PENILAIAN PENDERITA (TRIAGE)

Triage

Definisi Gawat Darurat

• Definisi gawat adalah suatu keadaan karena cedera maupun bukan cedera yang mengancam nyawa pasien. Contoh : penderita sakit kanker

• Definisi darurat adalah suatu keadaan karena cedera maupun bukan cedera yang membutuhkan pertolongan segera. Contoh : pasien yang menginjak paku.
• Definisi gawat darurat adalah suatu keadaan karena cedera maupun bukan cedera yang mengancam nyawa pasien dan membutuhkan pertolongan segera. Contoh : pasien tang tersedak makanan, penderita dengan serangan jantung.

Fase – Fase Saat Tiba di Tempat Kejadian.
Sebelum melakukan pertolongan harus diingat bahwa tidak jarang anda memasuki keadaan yang berbahaya. Selain resiko dari infeksi anda juga dapat menjadi korban jika tidak memperhatikan kondisi sekitar pada saat melakukan pertolongan. Ingatlah prioritas keamanan pada saat memasuki daerah tugas.

a.  Keamanan anda
    Nampaknya egoistis, namun kenyataan adalah bahwa keamanan diri sendiri merupakan prioritas utama. Mengapa? Karena bagaimana kita akan dapat melakukan pertolongan jika kondisi kita sendiri berada dalam bahaya. Akan merupakan hal yang ironis seandainya kita bermaksud menolong tetapi karena tidak memperhatikan situasi kita sendiri yang terjerumus dalam bahaya.

b.  Keamanan lingkungan
    Ingat rumus do no further harm karena ini meliputi juga lingkungan sekitar penderita yang belum terkena cidera. Sebagai contoh adalah saat mendekati mobil yang sudah mengalami kecelakaan, dan keluar asap. Ingatkan dengan segera para penonton untuk cepat-cepat menyingkir karena ada bahaya ledakan/api

c.  Keamanan penderita
    Betapapun ironisnya, tetapi prioritas terakhir adalah penderita sendiri, karena penderita ini sudah cidera sejak awal. Apapun yang dilakukan pada penderita ingatlah untuk do no further harm .

3.  Langkah – langkah Penilaian Penderita.
   Setelah lokasi kejadian aman (termasuk anda sudah memakai alat proteksi diri), maka anda akan mendekati penderita. Dalam keadaan ini ingat bahwa yang kemudian harus dilakukan adalah berturut-turut :

• Kesan umum (mengenai penderitanya) 
• Respon penderita (sadar ?) 
• Atasi keadaan segera yang mengancam nyawa. 
• Keadaan apa yang dengan segera akan menyebabkan kematian ? jawabannya adalah masalah ABC = Airway – breathing – Circulation ( jalan napas, pernapasan dan sirkulasi darah). Karena itu yang harus dilakukan saat ini adalah : kesan umum (mengenai penderitanya), respon penderita, masalah Airway, masalah breathing, masalah circulation.

a.  Lihat Kesan Umum
    Ini kita lakukan sambil mendekati penderita. Yang dicari pada saat ini adalah : keluhan utama (apa yang membuat kita dipanggil, atau keluhan apa yang membuat penderita mencari kita?). Sebenarnya menilai kesan umum mengenai penderita sudah dapat kita lakukan dengan melihat sekilas keadaan di lokasi maka saat kita mendekati penderita kita sudah tahu bahwa ini adalah korban kecelakaan lalu lintas, korban kerusuhan atau disebabkan penyakit yang tiba – tiba menyerang penderita yang memegang dadanya dan kesakitan, kemungkinan ini serangan jantung. Kadang – kadang mencari keluhan utama ini sangat mudah, tetapi bisa juga sangat susah. Seperti contoh korban KLL tadi: jangan salah, apakah karena kecelakaan korban menjadi tidak sadar atau korban yang tidak sadar ini sebenarnya tidak sadar terlebih dahulu lalu mengalami kecelakaan?
   Atau contoh berikut : kita mengetahui adanya penderita yang jatuh pingsan. Apakah pingsan dulu baru jatuh, atau karena jatuh menjadi pingsan.
Atau contoh berikut : anak muda dalam keadaan pingsan, dan kesulitan bernapas: apakah penyakit biasa atau overdosis obat – obatan. Untuk dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan seperti diatas, kita perlu juga bertanya kepada orang-orang di sekitar penderita.

b.  Periksa kesadaran penderita
    Mulailah dengan berbicara kepada penderita dengan memperkenal kan diri anda, katakan nama dan jabatan anda. (suatu hal yang tidak terlalu sering dilakukan di Indonesia). Apabila penderita nampaknya pingsan, anda dapat melakukannya dengan menepuk – nepuk tangannya, sambil mengatakan : “Pak, pak anda kenapa?”. Kemudian nilai respons penderita apakah membuka mata sambil menjawab, hanya membuka mata atau diam saja. Pada keadaan dimana ada kemungkinan cedera tulang belakang, berhati-hatilah. Lebih baik sambil berbicara kepada penderita (sambil menilai kesadarannya) kita memasang alat proteksi tulang belakang, atau kita memegang (fiksasi) kepalanya.
    Ada 4 tingkat kesadaran yang dapat kita cari untuk memudahkan biasanya disingkat dengan A.S.N.T. (Awas, Suara, Nyeri, Tidak sadar) atau dalam bahasa Inggris dikenal dengan A.V.P.U yaitu Alert (sadar), Voice (suara), Pain (nyeri), dan Unresponsive (tidak ada respon).
A - Awas (sadar penuh)

Penderita sadar dan masih jelas orientasinya (orientasi orang, waktu, tempat)
Pada keadaan ini biasanya penderita dapat menjawab dengan baik semua pertanyaan atau jawaban penderita sesuai dengan pertanyaan yang diajukan, barulah kita dapat mengatakan bahwa penderita dalam keadaan sadar penuh. Pertanyaannya pun sederhana seperti :
a)    Nama bapak siapa?
b)    Bapak saat ini dimana?
c)    Hari ini hari apa?
Dalam bahasa kedokteran , ini berarti bahwa orientasi akan orang, waktu dan tempat adalah baik.

S – Suara (respon terhadap suara)
Penderita hanya berespon saat ditanya. Dikatakan bahwa penderita tersebut berespon pada rangsangan suara. Saat kita bertanya (merangsang dengan suara), penderita lalu membuka mata, atau mengeluarkan suara.

N – Respon terhadap Nyeri
Penderita hanya membuka mata, atau mengeluarkan suara saat kita merangsang dengan mencubit. Sebenarnya mencubit yang paling nyeri adalah daerah puting susu, tetapi di Indonesia hal ini sebaiknya tidak dilakukan, cubitlah pada daerah lengan saja atau daerah dada dengan keras.

T – Tidak ada respon sama sekali
Pada saat dicubit tidak ada respon sama sekali maka apapun yang kita lakukan biasanya penderita tidak memberikan respon sama sekali.

Kadang – kadang hal ini juga sulit apabila terdapat pengaruh obat – obatan, atau di bawah pengaruh obat – obatan. Pada orang mabuk atau dibawah pengaruh obat, juga dapat sulit menilai kesadaran (misalnya : kesadaran : nampaknya berespon terhadap suara, namun penderita mabuk).  Apabila penderita tidak ada respons, panggil bantuan ambulans.

c.    Memastikan jalan nafas adekuat
     Apabila penderita dapat berbicara, untuk sementara dapat dianggap bahwa jalan nafasnya baik-baik. Catatan: apabila berbicara ,tetapi tidak dapat menyelesaikan satu kalimat (terbata-bata) maka kemungkinan ada sedikit kemungkinan ada gangguan pada pernafasan.
Apabila penderita tidak dapat berbicara (pingsan, dibawah pengaruh obat-obatan dsb), maka nilailah dengan :

1. Melihat ( adakah pernafasan ? )
2. Meraba ( adakah arus udara keluar dari mulut /hidung ?)
3. Mendengar ( adakah arus udara ?)

Apabila pernafasan berbunyi  (mengorok, bunyi kumur-kumur, stridor ), maka dianggap ada gangguan jalan nafas.

d.  Memeriksa pernafasan
   Apabila penderita dapat berbicara tanpa terbata-bata, maka pernafasannya baik. Apabila penderita kesadarannya menurun sehingga tidak dapat diajak berbicara perhatikan hal-hal seperti berikut :
1)    Lihat : Berapa frekuensi pernafasannya ?
       Jumlah pernafasan normal
       Kelompok Usia    Jumlah Pernapasan

• Bayi    25 – 50 x/menit
• Anak    15 – 30 x/menit
• Dewasa    12 – 20 x/menit

2)    Apakah ke-2 sisi dada mengembang secara simetris
3)    Apakah ada tanda kebiruan (sianosis)
4)    Apakah ada tanda-tanda sesak : pernafasan yang memaksa, pengembangan dada yang tidak normal
5)    Dengar : apakah ada bunyi bengek (seperti pada asma)

e.    Menilai Sirkulasi
     Peganglah tangan atau kaki penderita. Apabila terasa dingin, kemungkinan penderita dalam keadaan syok, tetapi bisa juga karena cuaca dingin. Karena itu carilah dengut nadi radialis di daerah pergelangan tangan. Apabila tidak teraba denyut nadi radialis, raba denyut nadi karotis ( di leher ). Apabila denyut nadi kecil  dan cepat serta tangan/kaki dingin maka penderita dalam keadaan syok. Apabila penderita tidak sadar , raba denyut nadi leher. Lakukan kontrol pada perdarahan yang serius dengan segera

f.    Pemeriksaan Penderita
      Pemeriksaan fisik penderita terdiri dari 2 bagian :
1)    Pemeriksaan tanda vital
       Tanda-tanda vital yang diperiksa adalah :

• Pernafasan penderita
• Nadi
• Kulit
• Pupil
• Tekanan darah ( jika mampu)

Lakukan pemeriksaan tanda vital ini secara berulang kali, karena keadaan dapat berubah setiap saat.
a)    Laju pernafasan penderita
     Pernafasan terdiri dari 1x menarik nafas (menghirup) dan 1 x membuang nafas. Jumlah normal setiap pernafasan /menit berubah-ubah karena jenis kelamin dan usia. Pada orang dewasa jumlah itu sekitar 12-20x/menit, anak-anak 15-30x/menit, bayi 25-40 x/menit.
     Menghitung pernafasan penderita anda lakukan dengan cara lihat, dengar dan raba. Hitung jumlahnya setiap kali dada/perut berkembang selama periode 30 detik, kemudian kalikan 2 .
Dalamnya pernafasan memberi petunjuk terhadap banyaknya udara pada saat menghirup. Untuk mengukur kedalaman bernafas yaitu dengan cara meletakan tangan di atas dada penderita dan merasakannya, juga dapat dengan merasakan gerakan perut.
     Manusia normal akan bernafas tanpa usaha ekstra menarik nafas (inspirasi) lebih pendek dari pada menghembuskan nafas (ekspirasi) normal inspirasi : ekspirasi = 1 : 2.

Keadaan pernafasan yang tidak normal yang harus dikenali adalah :

• Pernafasan yang pendek dan cepat (lebih sering dari normal), ini biasanya menandakan kesulitan bernafas.
• Pernafasan yang sangat lambat

b)   Nadi
      Setiap kali jantung berdenyut, pembuluh darah nadi (arteri) akan mengembang dan dapat diraba. Dengan meraba nadi kita akan mengetahui denyut jantung. Ketika anda mengukur nadi , catatlah :

• Kecepatan nadi (frekuensi)
• Kekuatan nadi (nadi yang normal lengkap dan kuat )
• Irama nadi (nadi yang normal mempunyai jarak tetap antara setiap denyutan)

Nadi dapat dirasakan di beberapa titik diantaranya :

•      Arteri radialis - sendi pergelangan tangan
•      Arteri karotis -di leher
•      Arteri brakialis – di lengan atas terutama pada bayi
•      Arteri femoralis – di pangkal paha

Cara memeriksa nadi radialis:

1. Suruh penderita untuk berbaring atau duduk
2. Sentuh dengan lembut titik nadi dengan 2 atau 3 ujung jari ( hindari menggunakan ibu jari )
3. Hitung jumlah denyutan. Hitung selama 15 detik kemudian kalikan jumlahnya dengan 4. Jika nadi tak teratur, lambat atau sulit didapatkan, hitung denyut dalam 30 detik kemudian kalikan 2.
4. Catat denyut nadi dan semua tanda vital lainnya.

c)    Kulit
       Menilai suhu, warna dan kondisi kulit dapat memberitahu tentang sistem peredaran darah penderita.
Suhu kulit :

• Normal suhu tubuh adalah 37 C.

         Suhu dapat berbeda di berbagai bagian tubuh , pada proses peradangan di kaki misalnya maka kaki yang bersangkutan akan lebih panas.

• Warna kulit :

       Warna kulit dapat berubah karena kelainan jantung , paru, ataupun permasalahan lainnya , contoh : Pucat, mungkin disebabkan oleh syok/ serangan jantung. Mungkin juga disebabkan karena ketakutan, pingsan atau kelainan emosi. Kemerah-merahan, mungkin disebabkan karena tekanan darah yang tinggi, penyalahgunaan alkohol (mabuk ) , tersengat matahari, serangan demam ,atau pada penyakit infeksi. Kebiru-biruan adalah selalu masalah serius, tampak pertama kali pada ujung jari dan sekitar mulut. Umumnya, disebabkan karena kadar CO2 seperti pada syok, serangan jantung atau keracunan. Kekuning-kuningan  mungkin disebabkan karena penyakit hati . Kehitaman atau warna biru tua yang setempat ( lokal) adalah hasil dari darah merembes atau meresap di bawah kulit. Biasanya disebabkan oleh cedera atau infeksi.
Jika penderita berkulit  gelap, kita dapat memeriksa perubahan warna kulit pada bibir, kuku, telapak tangan , cuping telinga, daerah putih pada mata, permukaan sebelah dalam pada kelopak mata, gusi atau lidah .

• Kondisi kulit :

      Kulit biasanya kering, apabila kulit lembab atau basah itu mungkin menunjukkan syok, kegawatdaruratan panas atau kegawatdaruratan pada diabetes.

d)    Pupil
      Pupil adalah bulatan hitam di tengah pada bola mata pupil akan mengecil saat mendapatkan sinar dan melebar saat kekurangan sinar. Kedua pupil harus sama ukurannya kecuali ada cedera.
Cara melihat pupil : sorotkan senter anda kesalah satu mata penderita dan lihat apakah pupil mengecil pada respon cahaya. Jangan menyorot lebih dari beberapa detik karena penderita merasa tidak nyaman.
Bentuk kelainan pupil :

• Tidak ada reaksi pupil terhadap cahaya
• Pupil tetap mengecil ( disebabkan over dosis obat )
• Pupil tidak sama  ( disebabkan cedera kepala atau stroke )

2)    Pemeriksaan seluruh tubuh ( dari kepala sampai kaki)

 (1)    Pemeriksaan kepala
      Menilai seluruh kepala ,termasuk tulang tengkorak, wajah dan rahang, juga memeriksa pupil untuk ukuran dan refleks cahaya.

Gunakan kata kunci BTLS untuk memeriksa :
     B-Bentuk
    Periksalah tulang tengkorak, tulang wajah,dan rahang untuk tanda-tanda dari deformitas (ada tulang yang masuk kedalam ?). Juga periksa gigi .
     T-Tumor
    Pembengkakan selalu menyertai cedera pada kepala
     L-Luka
    Cedera terbuka pada kepala dapat menyebabkan perdarahan yang banyak , hal ini dapat mengganggu Airway.
     S-Sakit
    Adanya nyeri ketika palpasi pada kepala .

(2)    Leher
Di sini terdapat pembuluh darah besar dan jalan nafas, sehingga cedera dapat berakibat sangat parah. Untuk memeriksa leher gunakan kata kunci BTLS untuk memeriksa.
     B-Bentuk
    Periksalah apakah trakea masih di tengah. Pergeseran dapat menandakan keadaan sangat darurat.
     T-Tumor
   Gumpalan darah di leher dapat mengganggu jalan nafas. Juga udara dapat bocor dari trakea dan menyebabkan pembekakan daerah leher, yang kalau diraba seperti ada pasir di bawah kulit.
     L-Luka terbuka
    Cedera terbuka pada leher dapat menyebabkan perdarahan yang banyak .hal ini dapat terjadi masuknya udara dalam pembuluh darah untuk itu perlu ditekan  secara manual pada daerah yang mengalami perdarahan.
     S-Sakit
    Tekanlah leher secara lembut untuk mengetahui adanya nyeri.
Bila ada kemungkinan terjadi cedera tulang leher, pertahankan stabilisasi manual pada kepala dan leher sampai penderita bisa dilakukan imobilisasi seluruhnya.

(3)    Dada
Untuk memeriksa dada :
     B-Bentuk
Perhatikan susunan tulang iga
     T-Tumor
    Jika terdapat pembengkakan atau tanda kebiruan, maka kemungkinan ada cedera.
     L-Luka terbuka
Jika luka meluas kedalam rongga dada, udara dapat masuk kesekitar paru-paru dan menyebabkan penderita kesulitan bernafas. Tutuplah luka tersebut sebisanya, tetapi harus dengan pembalut yang kedap udara.
     S-Sakit
Saat meraba dada, tanyakan penderita jika dia merasakan sakit.

(4)    Perut ( Abdomen )
Untuk memeriksa abdomen :
      B-Bentuk
Jarang ditemukan kelainan bentuk pada perut, bila ada sering karena cedera.
      T-Tumor
    Pembengkakan atau perubahan warna kulit adalah tanda adanya cedera abdomen.
      L-Luka terbuka
Luka terbuka pada abdomen akan dapat menyebabkan keluarnya organ intra abdomen. Tutuplah dengan kasa steril yang dibasahi dengan cairan NaCl.
      S-Sakit
Biasanya penderita sudah akan mengatakan sakitnya dimana (kecuali bila penderita tidak sadar). Mulailah meraba perut penderita dari bagian yang tidak nyeri terlebih dahulu, terakhir pada bagian yang nyeri.

(5)    Panggul
Untuk memeriksa panggul :
     B-Bentuk
Berbeda dengan tulang-tulang pada lengan dan kaki, maka kelainan bentuk pada tulang panggul tidak selalu jelas. Rabalah tulang untuk merasakan kelainan bentuk.
     T-Tumor
Carilah pembengkakan dan perubahan warna sekitar tulang panggul.
       L-Luka terbuka
Panggul sering terluka, namun biasanya tidak serius. Luka yang besar dapat mengancam nyawa.
     S - Sakit.
Jangan memaksa meraba tulang panggul jika nyeri.

(6)    Anggota gerak
Ekstremitas sering mengalami cedera :
     B-Bentuk
Karena dekat permukaan, kelainan bentuk mudah dilihat pada lengan maupun tungkai. Biasanya kelainan bentuk berarti patahnya tulang, karena itu jangan digerakkan dulu.
     T-Tumor
Tidak selalu pembengkakan berarti adanya patah tulang.
    L-Luka terbuka
Apabila ada luka yang berdarah aktif (masih berdarah terus), maka diperlukan tekanan langsung.
    S - Sakit
   Rasa nyeri sering berarti bahwa ada sesuatu yang salah, mungkin keseleo, ataupun patah tulang. Apabila penderita masih dapat menggerakkan anggota gerak yang sakit itu, maka kerapkali tidak ada keseleo ataupun patah tulang. Bila ada patah tulang maka anggota gerak itu harus dibidai. Anggota gerak badan juga diperiksa dengan merasakan nadi setiap anggota gerak. Denyutan nadi radialis yang baik menandakan bahwa peredaran di seluruh tubuh lancar. 

   Terdapat 2 nadi di kaki yang dapat diraba, yaitu nadi dorsalis pedis dan nadi tibialis posterior. Kemampuan untuk bergerak pada anggota gerak seperti menggoyang-goyangkan jari tangan atau jari-jari kaki juga tanda yang penting untuk dilihat. Bila dapat dilakukan pergerakan dengan sempurna, mungkin seluruh sistem syaraf dalam keadaan baik. Tidak adanya pergerakan di satu anggota gerak dapat menunjukkan adanya masalah dengan sistem saraf pusat.

(7)    Pemeriksaan bagian belakang
Untuk memeriksa bagian belakang penderita :
     B-Bentuk
Periksalah kese-garis-an tulang belakang, dan adanya kelainan bentuk iga bagian belakang.
     T-Tumor
     L-Luka terbuka
Luka terbuka pada bagian punggung diperlakukan sama seperti luka pada luka dada.
   S- Sakit
Nyeri pada tulang belakang mungkin karena ada patah tulang belakang. Nyeri pada daerah iga mungkin berarti patahnya tulang iga.